2020年，县医疗保障局各项工作有序推进，现将有关情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）全面落实医疗保障帮扶政策

在认真接受脱贫攻坚年度“国考”，积极按时整改国家脱贫攻坚成效考核反馈问题的同时，进一步落实建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策。及时完善贫困人口动态调整信息，深入落实“136”兜底保障政策和门诊慢性病报销政策，确保全县建档立卡贫困人口“病有所医，医有所保”。目前，全县7923名建档立卡贫困人口100％免费参保，住院1698人次，报销799.08万元，门诊慢性病办理474人，享受16726人次，报销283.63万元。

（二）压茬式推进“创优环境　全优全创”工作

围绕解决“企业办事难、基层办事难、群众办事难”目标，以解决群众办事“堵点、痛点、难点”为切口，让工作人员多麻烦，让群众不麻烦，努力实现“最多跑一次”。通过优化服务流程，精简办事环节，缩短工作时限等措施，压茬式推进“创优环境、全优全创”活动。活动开展以来，发现解决问题25个，建立制度5项，主动服务400余次，高效服务参保群众4000余人次。比如为黄崖洞镇岳某某等全县近20名肾衰竭腹膜透析特殊患者，解决了购药难问题，由原来每次只能购买一天药量，超量就得自费，变为现在一次最多可购买30天药量，且全部纳入医保报销。我们的做法得到县委、县政府的肯定和广大群众的称赞。黎城县新时代文明实践“感党恩、听党话、跟党走”先进典型报告会上我局进行了典型发言。

（三）全力保障全县医疗保险基金正常运行

2020年全县城乡居民参保127275人，基金收入10182万元，城镇职工参保11694人，基金收入3984.3万元。全县城乡居民出院14668人次，医保基金支出7227.35万元，其中县域内出院8905人次，医保基金支出2228.73万元，占出院总费用的68.64％；县域外出院5763人次，医保基金支出4998.62万元，占出院总费用的60.83％。慢性病医保基金支出1078.06万元。与去年同期相比，县域内住院次均费用下降34.74元，下降1％；慢性病月均费用下降129.9元，下降46.38％。城镇职工总出院1803人次，医保基金支出1361.65万元，其中，县域内出院733人次，医保基金支出251.3万元，占住院总费用的75.45％；县域外出院1070人次，医保基金支出1110.35万元，占住院总费用的63.42％。慢性病医保基金支出209.07万元。与去年同期相比，县域内住院次均费用下降156.67元，下降5％；慢性病月均费用下降125元，下降36.98％。

（四）继续组织药品医用耗材集中带量采购

组织县医疗集团积极参加国家、省、市组织的药品耗材集中带量采购。1－11月份，分3批采购药品89个品种98.85万元（约定量86.94万元）；一次性耗材12个品种10.51万元（约定量24.41万元）。集中采购药品平均降价52％以上，耗材平均降价56％，极大减轻群众用药负担。

（五）深化打击欺诈骗保专项行动

为加强医保基金监管，加大源头治理，深化打击欺诈骗保专项行动，分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理。一是广泛宣传。联合县卫体局、县公安局和县市场监督管理局，召开“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月暨打击欺诈骗保专项行动推进会，组织全县定点医药机构在火车站广场、县直机关、村镇等地点开展全覆盖宣传；二是开展打击欺诈骗保专项行动。5月至11月份，对全县147家定点医药机构进行拉网式检查，查处违规行为14起，追回基金112.37万元；三是承办市局转办问题线索。10月16日，县医保局接到市医保局转办县人民医院、县中医院、黎侯镇卫生院不合理计费263.55万元。迅速成立县医保局调查组，根据《长治市医疗保障局基金监管查办案件工作机制（试行）》流程开展调查，最终认可不合理计费65.72万元。除追回医保基金外，拟处2倍违约金，共计197.17万元。目前已通过市医保局专家组审核，等待出具认定报告。

（六）扎实做好城乡医疗救助工作

进一步完善了我县2020年城乡医疗救助工作方案，调整救助标准，切实减轻城乡困难群众医药费用负担。截至目前，资助各类困难群众参保5268人146余万元，住院救助2167人次409.32万元，门诊救助49人次16.4万元，大病关怀22人次11万元，切实减轻了城乡困难群众医疗费用负担。

二、工作亮点

（一）县域内全面实行“一站式结算”

县域内实现基本医保＋大病保险＋补充医疗保险＋医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”，极大方便群众看病就医。

（二）“三简四缩”缩短办结时限

简化“特慢病”、简化异地就医备案和城乡居民参保缴费手续；个人垫付费用结算由30个工作日缩短为15个，意外伤害调查由15个工作日缩短为7个，医保关系转移接续由20个工作日缩短为15个，定点医药机构费用结算由20个工作日缩短为10个。如遇特殊情况则特殊办理，如在外居住的恶性肿瘤等特殊患者，办理事项时我们做到当天受理当天办结。缩短办结时限后，已高效服务3000余人次。

（三）“键对键”办理异地就医备案

异地就医备案由“面对面”提交申请材料改为网上信息录入“键对键”办理，极大方便了参保群众外出诊疗就医。此外，参保群众在市内住院如需转市外就医时，可直接在市和平医院、和济、市医院等8家定点医疗机构直接办理异地就医备案手续，无需再返回县区办理。目前200余参保群众已享受到这一便利服务。

（四）送医保政策下乡

“七个一”把各项医保政策送村入户。即开展一个宣传周、举办一次培训会、组建一个宣讲团、开设一个宣传窗口、开展一次全方位宣传、创新一套宣传机制、公布一部咨询电话。活动开展以来共发放《医保政策问答》宣传册8千余册，《打击欺诈骗保维护基金安全》宣传折页1万余份，《城乡居民慢性病》等各类宣传单2万余份，打击欺诈骗保宣传挂画3千余张，条幅50余条，60余个LED屏连续滚动播放1个月，咨询3万余人次，解决20类150个问题，营造了良好的宣传氛围。

三、2021年工作计划

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的正确领导下，不断强化基金监管，巩固医保精准扶贫，规范落实待遇保障制度，着力提升经办服务能力，使全县人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

（一）持续做好“创优环境、全优全创”活动

县医保局继续紧紧围绕县委、县政府“创优环境、全优全创”总体部署，更加突出领导带头、问题导向、制度建设，进一步再提工作能力、再破难题难事、再建工作机制，不断推动县医保局“创优环境、全优全创”活动向纵深发展。

（二）确保医保基金收支平衡

县医保局通过药品耗材集中带量采购、支付方式改革、打击欺诈骗保等方式持续降低住院次均费用和慢性病月均费用，增加县域内就诊率，确保医保统筹基金实际收支缺口占预算的5％，做到收支平衡。

（三）认真落实城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策

组织全系统人员认真学习《长治市医疗保障局长治市财政局　长治市卫生健康委员会关于印发＜长治市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）＞的通知》（长医保发〔2020〕64号）文件，会同县卫体、财政部门全面落实全市城乡居民门诊统筹政策，发挥基本医疗保险门诊共济保障作用。

（四）巩固医保精准扶贫成效

围绕“两不愁三保障”基本要求，继续巩固医保精准扶贫成效，保障“三保险三救助”医保帮扶政策全方位落地生效。

（五）进一步深化“两项改革”

一是进一步巩固我县集中代量采购工作成效。按照市医保局统一安排，扎实做好药品、耗材集中带量采购，让老百姓实实在在体会到带量采购带来的好处；二是持续深化支付方式改革。继续实行医保基金“总额预算、打包付费”管理模式，进一步深入推进支付方式改革，落实基金医保风险市县分担责任，有效遏制医疗费用过快增长，不断提高基金使用与支撑效能。

（六）提升经办服务能力

加快推进服务事项网上办理，提升信息化建设能力，推进经办服务标准化，规范窗口工作人员服务行为、工作规范和言语规范，全面加强绩效管理。

（七）深入开展打击欺诈骗保行动

持续开展打击欺诈骗保专项行动，建立和强化长效监管机制，坚决查处各种违法违规行为，对欺诈骗保行为“零容忍”，确保全县医保基金安全。

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