黎城县医疗保障局2019年3月22日挂牌成立以来，在市医疗保障局和县委、县政府的正确领导下，坚持“保基金安全、保基本医疗、保可持续性”的工作总基调，充分发挥新医保机构整合优势，克服困难，务实创新，各项工作有序开展。  

    2019年工作总结  

  一、保障全县医疗保险基金正常运行  

  2019年，全县城乡居民参保126426人，城镇职工参保11954人。1-12月份，县域内城乡居民住院13004人次，总费用4891.84万元，基金支出3466.67万元，次均费用3761元。与去年同期相比，人次增长5.7%，总费用增长3%，基金增长2.8%，次均费用下降2.6%；慢性病就诊60695人次，总费用1788.57万元，基金支出1294.35万元。与2018年同期相比，人次增长96%，总费用增长88%，基金支出增长91%；城镇职工住院853人次，总费用425.26万元，基金支出311.98万元，次均费用4985.46元。与去年同期相比，人次增长4.5%，总费用下降3.19%，基金支付下降4.69%，次均费用下降7.39%；医保慢性病就诊5501人次，总费用260.53万元，基金支出182.14万元。与去年同期相比，人次增长29.86%，总费用增长19.12%，基金增长19.15%。县域内医保基金总体运行平稳，全力保障全县参保群众的健康权利。  

  二、开展打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动  

  根据全市“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项整治行动统一部署，在4月25日至5月25日开展集中宣传月活动的基础上，对全县159家定点医疗机构和30家定点零售药店进行了地毯式全覆盖检查，两轮检查共追回违规基金23.1余万元，暂停1家定点零售药店医保业务3个月，暂缓4家定点零售药店基金拨付1个月。  

  三、扎实做好医保扶贫工作  

  根据“三保险、三救助”医保帮扶政策要求，全县8018名贫困人口100%免费参保，1-12月份，慢性病就诊14054人次，基金报销351.48万元；住院患者2487人次，基金报销1089.56万元，补充医疗保险报销231.43万元,住院报销比例基本达到90%。  

  四、进一步推进“创全优环境”工作   

  为创造简捷、高效、科学的服务环境，结合正在进行的“不忘初心、牢记使命”主题教育，10月份以来，优化办事流程，缩短工作时限，高效服务广大群众。参保群众因未备案、网络异常等原因未能在市外就医医疗机构直接结算而到县医保中心结算时，医保个人垫付费用报销时限由30个工作日缩短为15个；定点医药机构结算时限由20个工作日缩短为10个；意外伤害调查时限由15个工作日缩短为7个；医疗保险关系转移接续办理时限由20个工作日缩短为15个。截至目前，高效服务参保群众121人次。  

  五、将城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销  

  2019年12月1日起，把普通高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保并给予50%报销。参保城乡居民在乡镇卫生院等发生符合规定的降血压、降血糖药品，在每年60元起付标准上，高血压患者年度报销最高限额为260元，I型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。目前1.2万余人已开始享受这一惠民政策。  

  六、组织公立医疗机构开展药品集中带量采购，大幅降低群众用药负担  

  根据《山西省推进药品耗材集中带量采购和使用工作实施方案》（晋政办发﹝2019﹞84号）精神，按照“政府组织、联盟采购、平台操作”总体思路，市医保局于2019年11月12日组织各县区医疗集团负责人与中选药品供货企业签订合同，我县在遴选的25个品种38个品规药品中，共采购19个品种25个品规，总金额23.40万元。药品集中带量采购的最大优势表现为量价挂钩、以量换价。同品种、同规格、同数量药品集中采购前需要227.57万元，集中采购后可为医保基金和群众节约204.17万元。  

  药品集中带量采购，大幅度降低群众用药负担，以常用药为例，冠心病支架术后硫酸氢氯吡格雷（波立维）由原来每盒108元降到17.8元，心脑血管疾病常用药苯磺酸氨氯地平由原来的每盒15元降至0.49元、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）由原来的每盒35.9降低到1.68元、阿托伐他汀钙片从每盒35.9元降低到1.68元，原研肺癌靶向药吉非替尼由原来的每盒498元降到257元，让群众实实在在感受到药品集中带量采购带来的红利。  

  七、医疗救助工作顺利交接并有序开展   

  2019年7月份从民政部门接收医疗救助工作以来，在县政府大力支持和相关部门密切配合下，对我县城乡医疗救助制度进行细化，各乡镇（区）明确医疗救助分管领导和具体经办人员，并实现重点救助对象患病出院时基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站结算”。1—12月份，救助各类困难群众8954人次，金额692.7万元。  

  八、2020年度城乡居民基本医疗保险参保征缴工作全面展开  

  在县政府统一组织下，与税务、财政等部门密切配合，通过印制宣传资料、新闻媒体宣传、手机微信转发等各种方式进行政策宣传，目前各乡镇（区）正组织辖区城乡居民积极参保。截至目前共征缴126537人，在缴费标准提高和门诊家庭账户即将取消的双重压力下，参保人数已超去年。其中贫困人口、孤儿等困难群体全部免费参保。  

    九、存在问题及措施  

    1.县直定点医疗机构诊疗疗不规范导致基金运行存在一定风险。表现为过度检查、重复计费、治疗与收费不符等问题。针对此类问题，县医保局在扣取违规费用基础上，将进一步加强对县医疗集团的监管力度，确保全年基金安全、平稳运行。  

    2.慢性病药品费用增长过快。2019年1—12月份与2018年同期相比，慢性病人次增长127%，总费用增长114%，基金支出增长117%。县医保局在严格慢性病鉴定、用药管理的同时，将向市医保局积极反映，统筹制定全市统一的慢性病管理制度，规范全市慢性病用药管理。  

  3.人员短缺，医保基金稽核工作受限。县医保局和县医保中心编制35人，目前短缺9人。人员短缺导致岗位设置不科学，业务经办程序不规范，在一定程度上影响基金稽核、专项治理等各项工作高质量完成。  

  2020年工作计划  

  认真贯彻落实党的十九届四中全会精神，紧紧围绕县委、县政府决策部署和中心工作，进一步创优医疗保障服务环境，不断提升治理能力和服务水平，重点做好以下几方面工作：  

  一、强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为  

  持续保持打击欺诈骗保高压态势，对全县定点医药机构落实协议管理制度实施全覆盖检查。完善基金监管长效机制，落实欺诈骗保行为举报奖励办法，逐步推进智能监控系统应用。  

  二、全面提升治理水平和服务能力  

  进一步优化工作流程、简化办事手续、缩短结算时限，在异地就医备案程序、慢性病鉴定、市外就医审核报销、意外伤害调查等方面不断推出惠民便民新举措，让参保人员医有所保，幸福指数不断提升。  

  三、进一步深化医保支付方式改革  

  在全面推行总额预算管理模式下多元复合式医保支付方式的基础上，县直公立医疗机构全部纳入按病种付费管理范围，乡镇卫生院全部实行按床日付费。  

  四、推进药品耗材集中带量采购和使用工作  

  根据全省药品耗材集中带量采购工作部署，积极组织全县公立医疗机构全面开展带量采购，量价挂钩、以量换价，并优先使用通过招标、议价、谈判等形式确定的带量采购品种，切实降低公立医疗机构运行成本和群众用药负担。  

  五、巩固医保扶贫工作  

  巩固落实“三保险三救助”政策，及时将新增农村贫困人口纳入保障范围，确保农村贫困人口省内定点医疗机构住院费用多渠道综合保障比例平均达90%以上，进一步完善医保待遇县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，为贫困人口提供方便、便捷的医疗保障服务。  

  六、进一步做好城乡医疗救助工作   

  严格落实医疗救助政策，并充分发挥医疗救助在脱贫攻坚中的兜底保障作用，切实保障城乡困难群众的基本医疗权益。